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　　被調(diào)查人：________________________
　　調(diào)查人：__________________________
　　調(diào)查目的：為____________________案
　　時(shí)間：____________________________
　　地點(diǎn)：____________________________
　　記錄人：__________________________
　　在場(chǎng)見(jiàn)證人：______________________

　　筆錄內(nèi)容   

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被調(diào)查人________（簽名或蓋章）
在場(chǎng)見(jiàn)證人______（簽名或蓋章）
________年________月________日