國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知

金辦便函〔2025〕745號(hào)



各金融監(jiān)管局，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)，各保險(xiǎn)公司：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2024〕21號(hào)）部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)）業(yè)務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，按照《健康保險(xiǎn)管理辦法》等規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、厚植為民情懷，突出普惠定位。城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》市場(chǎng)化運(yùn)作，是踐行金融工作的政治性、人民性，適應(yīng)地域性醫(yī)療保障需求的有益探索，對(duì)于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕被保險(xiǎn)人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義和積極作用。保險(xiǎn)業(yè)要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。要努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的惠及面，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可及可信、可保可賠、可感可知。

二、堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律。城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開(kāi)展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)和誠(chéng)信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿(mǎn)意度。各地保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)要發(fā)揮自律組織作用，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，塑造可信賴(lài)、能托付、有溫度的保險(xiǎn)業(yè)良好形象。

三、強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶(hù)需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對(duì)于首次納入保險(xiǎn)合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價(jià)。各公司應(yīng)當(dāng)按要求將城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)監(jiān)管部門(mén)備案，并在產(chǎn)品名稱(chēng)中注明“定制”字樣，在相關(guān)條款或費(fèi)率中列明適用地區(qū)。要定期開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付情況與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率，推動(dòng)定價(jià)更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。

四、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)品銷(xiāo)售適當(dāng)性管理，向社會(huì)公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會(huì)同銷(xiāo)售渠道落實(shí)免責(zé)條款說(shuō)明義務(wù)，防止夸大保險(xiǎn)責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項(xiàng)等銷(xiāo)售誤導(dǎo)行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。各公司要做實(shí)核保和理賠工作，完整記錄客戶(hù)信息、疾病種類(lèi)、治療方式、藥械清單、價(jià)格費(fèi)用等數(shù)據(jù)并開(kāi)展分析研究。要加強(qiáng)與業(yè)務(wù)合作相關(guān)各方的溝通，在進(jìn)行信息系統(tǒng)對(duì)接的同時(shí)，及時(shí)獲取業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)回傳信息，共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為。各公司要有效識(shí)別和防范業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提供信息技術(shù)支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，合理確定服務(wù)費(fèi)用，依法合規(guī)運(yùn)營(yíng)。

五、維護(hù)市場(chǎng)秩序，共建良好生態(tài)。各保險(xiǎn)總公司要加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)在不同地域開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷(xiāo)售。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。采用共保方式開(kāi)展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競(jìng)爭(zhēng)，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。支持保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)制定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)示范條款。鼓勵(lì)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險(xiǎn)等多方參與的交流平臺(tái)，提升投保和理賠的便利度。

六、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督管理。各金融監(jiān)管局要強(qiáng)化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。推動(dòng)相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會(huì)形成合理保障預(yù)期。加強(qiáng)轄內(nèi)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動(dòng)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)及回溯分析等信息共享，定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)分析和業(yè)務(wù)總結(jié)，確保城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目依法合規(guī)開(kāi)展。保險(xiǎn)公司違反監(jiān)管規(guī)定開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)的，金融監(jiān)管部門(mén)將依法采取監(jiān)管措施，推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。




國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳

2025年7月30日